résiliation pour modification du prix de l'abonnement (lettre recommandée avec accusé de réception).

Par … (courriel, etc.), vous m’avez informé de la modification du prix de l'abonnement à compter du …
Par la présente, je vous prie de noter que je demande la résiliation de mon contrat, en application de l’article L. 121-84 du Code de la consommation.
J'avais opté pour le règlement par … (précisez : par prélèvement sur mon compte bancaire ou par carte bancaire). Aussi, je vous demande de faire le nécessaire afin que mon compte ne soit plus prélevé à compter de la résiliation.
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, et sauf prescription légale contraire, je vous prie de bien vouloir supprimer de vos fichiers toutes informations relatives à mes coordonnées postales et bancaires. Je m'oppose en particulier à toute utilisation, ou mise à disposition à des organismes extérieurs, de mes coordonnées personnelles à des fins de prospection commerciale (article 38 de la loi précitée).
Prénom Nom