renouvellement d'ordonnance.

Prénom Nom Ville , le Date
Rue
CP Ville

Docteur Prénom Nom
Rue
CP Ville
Docteur,

Auriez-vous l'amabilité de renouveler mon ordonnance pour trois boîtes de .... Il ne m'en reste en effet qu'une boîte et je ne pourrai venir vous revoir que dans deux mois, me trouvant actuellement en villégiature chez mes enfants.
Espérant que cela vous sera possible, je vous remercie et vous prie d'agréer, Docteur, l'expression de ma considération respectueuse.
Prénom Nom