Je soussignée Prénom Nom , née le ... à ..., demeurant Rue , CP Ville , atteste sur l'honneur n' être ni séparée de corps ni et, en accord avec monépoux Georges Nom , né le ... à ..., autorise mon fils Dominique à ....
Fait à ...,
le Date .
Prénom Nom
Toutes les lettres pour la correspondance, juridiques, administratif, de vie courante.
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